Виды грыж

Проявляется  в выпячивании внутренних органов под кожу через пупочное кольцо (грыжевые ворота). Образование грыжи обусловлено тем, что при некоторых условиях пупочное кольцо увеличивается и расширяется. Ткани и мышцы вокруг него ослабляются, устойчивость пупочного кольца к давлении внутренних органов уменьшается. На начальных этапах развития грыжа маленькая. Она пропадает, если больной находится в положении лежа, легко вправляется.  
Если  не проводится лечение, выпячивание увеличивается, так как кольцо постепенно расширяется. За пределы брюшиной полости попадает сальник, тонкая кишка, которые могут ущемляться , что несомненно может привести к некрозу (омертвению) ущемленного органа. Что значительно утяжеляет состояние пациента и требует иной тактики лечения и оперирования  пациента.

Симптомы пупочной грыжи
Основной симптом пупочной грыжи: Это  выпячивание в области пупка, болевые ощущения. Какими бы симптомами ни  сопровождалась пупочная грыжа, лечение является обязательным и только  хирургическим. При несвоевременной операции возможно серьезное  осложнение — ущемление грыжи, которое приводит к нарушению  кровоснабжения органа, выступившего под кожу.

Диагностика пупочной грыжи
Основным  элементом диагностики пупочной грыжи - это осмотр врача хирурга, УЗИ,  при необходимости выполнение Кт-органов брюшной полости и МРТ органов  брюшной полости.

Лечение пупочной грыжи
Лечение  пупочной грыжи с использованием имплантатов также называют ненатяжной  пластикой. Данный вид грыжи можно оперировать как лапароскопически, так и  открыто(по средство разреза). При выраженной деформации пупка  формируется новый пупок по методике brilliance. Данные методы оптимальны  при пупочных грыжах. А установка эндопротеза, который укрепляет  грыжевые ворота дает очень хорошие результаты. А при следовании  рекомендациям врача практически исключаются рецидивы. Для восстановления  пациенту требуется минимум времени. После оперативного лечения следует  избегать физических нагрузок, особенно вызывающих напряжение пресса.  Необходимо носить бандаж., до того момента пока сетчатый имплантат не  прорастет собственной тканью. Ненатяжная пластика позволяет взрослому  человеку сохранить работоспособность и быстрее вернуться к привычному  образу жизни.

Выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе.
Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря. 
Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).

Распространенность паховой грыжи
Паховые грыжи встречаются чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин.

По анатомическим особенностям выделяют
Косые паховые грыжи:  могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).
Прямые паховые грыжи: всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи: являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание. Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. Если паховая грыжа вновь появилась после операции, то ее расценивают как рецидивную.

Симптомы паховой грыжи
Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область. Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются кишечная непроходимость, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.

Диагностика паховой грыжи
Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее: осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, способность самостоятельно вправляться паховой грыжи. Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению УЗИ брюшной полости, УЗИ мошонки у мужчин и УЗИ малого таза у женщин.

Лечение паховой грыжи
Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (натяжная герниопластика), в настоящее время применяется у молодых людей в возрасте до 18 лет, а у взрослого человека применяется крайне редко виду высокого процента рецидива и осложнений. Применение ненатяжной герниопластика, на сегодняшний день в хирургии грыж является золотым стандартом. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение паховых грыж в нашем герниологическом центре проводиться лапароскопическим способом. Наиболее часто проводимой операцией паховой грыжи сегодня является операция по методу Лихтенштейна. Она подразумевает имплантацию сетки для укрепления паховой области. Существует два метода лапароскопической операции: трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP) и тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP). В случае проведения лапароскопической операции возникает меньше осложнений, чем при использовании метода Лихтенштейна, особенно это касается хронической боли. Лапароскопические методы, подразумевают меньшее количество надрезов, а в связи с этим меньший риск возникновения инфекции, более скорое восстановление, короткий срок пребывания в больнице и меньший риск возникновения хронических болей. 

Опухолевидное выпячивание, образующееся при выходе петель кишечника и сальника за пределы брюшной полости через бедренное кольцо.
Бедренные грыжи проявляются наличием мешковидного выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении тела, болью; при ущемлении грыжи возможно развитие кишечной непроходимости.
​Бедренная грыжа распознается в ходе осмотра хирурга и проведения дополнительной диагностики – УЗИ грыжевого выпячивания, УЗИ малого таза и мочевого пузыря.
При выявлении бедренной грыжи производится операция грыжесечение (герниопластика).


Распространенность бедренной грыжи
Бедренная грыжа чаще развивается у женщин (соотношение с мужчинами 4:l) ввиду анатомических особенностей строения таза и у детей первого года жизни вследствие физиологической слабости соединительной ткани брюшной стенки. Бедренная грыжа образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки через патологический бедренный канал.
Бедренные грыжи имеют коварное течение и довольно часто ущемляются. Компоненты бедренной грыжи представлены грыжевыми воротами, грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Воротами бедренной грыжи служит бедренный канал – патологический ход в мышечно-фасциальном пространстве бедренного треугольника. Бедренный канал имеет внутреннее отверстие (бедренное кольцо), наружное отверстие (овальную ямку) и стенки, образованные паховой связкой, широкой фасцией бедра, стенкой бедренной вены. Грыжевой мешок бедренной грыжи образован предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, клетчаткой сосудистой лакуны, решетчатой фасцией. Грыжевым содержимым мешка при бедренной грыже обычно служат большой сальник и петли тонкой кишки, реже – толстая кишка (аппендикс и слепая кишка – справа, сигмовидная – слева), мочевой пузырь, яичник с маточной трубой – у женщин, яичко - у мужчин.

Симптомы бедренной грыжи
В начальной стадии бедренная грыжа проявляется дискомфортом в паховой области или нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. Иногда в этих стадиях бедренная грыжа протекает бессимптомно и впервые проявляется только в связи с пристеночным ущемлением. Бедренная грыжа характеризуется появлением видимого грыжевого выпячивания в пахово-бедренной складке. При ущемленной бедренной грыже развивается острое нарушение кровоснабжения и иннервации органов, составляющих грыжевое содержимое. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится невправимой, плотной, резко болезненной при пальпации. Возникают сильные боли в области ущемления или во всем животе, развивается задержка стула и газов. Длительное ущемление бедренной грыжи может привести к некрозу органов и развитию кишечной непроходимости. В этом случае появляется икота, тошнота, повторная рвота, схваткообразные боли.

Диагностика бедренной грыжи
Отсутствие ярких проявлений в начальных стадиях заболевания затрудняет раннюю диагностику бедренной грыжи. При распознавании бедренной грыжи учитывается типичная симптоматика (наличие сферического выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении и исчезновение в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.). В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого канала и вправляется ли грыжа. Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.

Лечение бедренной грыжи
Консервативные подходы к лечению бедренной грыжи отсутствуют; при выявлении заболевания показано хирургическое вмешательство – грыжесечение с пластикой дефекта (герниопластика). В хирургии разработано множество способов и модификаций оперативных вмешательств, которые в зависимости от используемого доступа делятся на паховые (способ Руджи, Парлавеччио) и бедренные (способ Бассини, Локвуда, Герцена и др.), данные методы являются натяжными т.е. пластика местными тканями, что ведет к высокому риску рецидива грыжи и осложнений и в настоящее время все больше носит историческую значимость. В настоящее время применяются лапароскопические методики по устранению бедренных грыж, т.к. данный вид операции в настоящее время значительно уменьшает процент рецидивов и осложнений.

Образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки (дефект в белой линии живота).
Грыжа белой линии живота встречается одинаково как у мужчин так и у женщин.
Грыжа белой линии живота имеет коварное течение и довольно часто ущемляется.
Грыжевым содержимым мешка при грыжи белой линии живота обычно служат большой сальник и петли тонкой кишки, реже – толстая кишка, желудок.
Грыжа белой линии живота распознается в ходе осмотра хирурга и проведения дополнительной диагностики – УЗИ грыжевого выпячивания, УЗИ брюшной полости
При выявлении грыжи белой линии живота производится операция грыжесечение (герниопластика).


Симптомы грыжи белой линии живота
В начальной стадии грыжа белой линии проявляется дискомфортом в пупочной области или в проекции белой линии живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. Иногда в этих стадиях грыжа белой линии живота протекает бессимптомно и впервые проявляется только в связи с ущемлением. Грыжа белой линии живота характеризуется появлением видимого грыжевого выпячивания в в проекции белой линии живота. При ущемленной грыже белой линии живота развивается острое нарушение кровоснабжения и иннервации органов, составляющих грыжевое содержимое. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится невправимой, плотной, резко болезненной при пальпации. Возникают сильные боли в области ущемления или во всем животе, развивается задержка стула и газов. Длительное ущемление грыжи белой линии живота может привести к некрозу органов и развитию кишечной непроходимости. В этом случае появляется икота, тошнота, повторная рвота, схваткообразные боли.

Диагностика грыжи белой линии живота
Отсутствие ярких проявлений в начальных стадиях заболевания затрудняет раннюю диагностику грыжи белой линии живота. При распознавании грыжи белой линии живота учитывается типичная симптоматика (наличие сферического выпячивания в области белой линии живота в вертикальном положении и исчезновение в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.). В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого дефекта и вправляется ли грыжа. Дефект в белой линии живота согласно классификации европейского общества герниологов бывает малого(до 2.0см), среднего(2.0-4.0см) и большого(больше 4.0см) размеров. Иногда грыжа белой линии живота сочетается с диастазом прямых мышц живота.
Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, УЗИ брюшной полости.

Лечение грыжи белой линии живота
Консервативные подходы к лечению грыжи белой линии живота отсутствуют; при выявлении заболевания показано хирургическое вмешательство – грыжесечение с пластикой дефекта (герниопластика). В хирургии разработано множество способов и модификаций оперативных вмешательств. Использование пластики местными тканями ведет к высокому риску рецидива грыжи и осложнений и в настоящее время все больше носит историческую значимость. В настоящее время применяются лапароскопические методики по устранению грыж белой линии живота, т.к. данный вид операции в настоящее время значительно уменьшает процент рецидивов и осложнений.

Характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки.
Послеоперационная грыжа определяется в виде мягкого опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении - тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов.
Диагностика послеоперационной грыжи включает осмотр хирурга, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявление послеоперационной грыжи требует проведения операции герниопластики с обязательным использованием имплантатов.

Симптомы послеоперационной грыжи
Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется. Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.

Диагностика послеоперационной грыжи
Диагностика послеоперационной грыжи - включает осмотр хирурга, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявленная послеоперационная грыжа требует проведения операции грыжесечения с обязательным использованием имплантатов. Послеоперационные грыжи развиваются в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования послеоперационных грыж после вмешательств на брюшной полости составляет 6-10%. Среди других грыж брюшной полости на долю послеоперационных дефектов приходится 20–22%. Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились разрезы.

Лечение послеоперационной грыжи
Лечение послеоперационной грыжи живота только хирургическое. Подготовка к операции включает тщательной обследование пациента и проведение обследования органов брюшной полости, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы. В случае гигантских вентральных грыж необходимо готовить дыхательную и сердечно-сосудистую систему к новым условиям их функционирования, которые возникнут после операции. До операции обязательно нужно носить бандаж, что бы все органы, выходящие в грыжу были вправлены внутрь брюшной полости. Устранение послеоперационной вентральной грыжи непростая задача. Операция по устранению послеоперационной вентральной грыжи должна выполняться обязательно в условиях стационара и только не натяжными методиками. В настоящее время существует несколько методов выполнения операции по поводу послеоперационной вентральной грыжи – это лапароскопический метод(IPOM+), сепарационные методы: передняя сепарация - Операция Рамиреса и задняя сепарация TAR-пластика, подапоневратическая пластика передней брюшной стенки(sublay), ретромускулярная пластика(underlay), Bridge-пластика. В каждом случае выбор метода операции происходит индивидуально. И выбирается наиболее подходящий вид пластики для каждого пациента в отдельности и совместно с пациентом.

Это выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы. Это частое осложнение при колостоме. Парастомальная грыжа может ущемиться, в таких случаях экстренное хирургическое лечение. Не дожидайтесь данного осложнения, оно чревато грозными осложнениями.
Основные причины образования парастомальной грыжи:
А именно неправильное расположение стомы, технические ошибки и инфицирование раны в области выведения стомы.
Предрасполагающие факторы развития парастомальной грыжи
Чрезмерное развитие или же отсутствие подкожной жировой клетчатки. Хирургическое лечение парастомальных грыж обычно проводят только в 10-20% случаях, такая низкая хирургическая активность обусловлена частым применением специального бандажа, это ложное мнение.

Основные симптомы парастомальной грыжи
Наличие грыжевидного выпячивания в области стомы; боль в области кишечной стомы; нарушение функции стомы; наличие опухолевидного образования в области стомы при наличии калового камня; изменение цвета перистомальной кожи при перистомальном дерматите как следствие невозможности герметично закреплять адгезивную пластину калоприемника из-за деформации передней брюшной стенки в области стомы.

Диагностика парастомальной грыжи
Сбор жалоб, анамнеза, осмотр зоны костюмы, пальцевое исследование стомы, УЗИ, компьютерная томография.

Показаниями для хирургического вмешательства являются
Большой размер грыжевого мешка, ущемление грыжевого содержимого, рецидивирующую частичную кишечную непроходимость, стеноз и пролапс стомы, косметический дискомфорт.
​
Лечение парастомальной грыжи только хирургическое!
Основной вид оперативного вмешательства на сегодняшний день это операция Sugarbeker, данный вид операции способствует надежному закрытию дефекта при помощи специального сетчатого имплантата и снижает риск развития рецидивов на 98%, что в свою очередь способствует улучшению качества жизни(эмоциональное и физическое благополучие).

Это выход внутренних органов из брюшной полости в грудную полость(заднее средостение). При этом содержимым грыжевого мешка могут быть желудок, кишечник, большой сальник.
Диафрагмальные грыжи бывают:
Травматические и нетравматические. Травматические грыжи связаны с повреждением диафрагмы, которые могут произойти в результате ранения, падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. В большинстве случаев травматические грыжи сочетаются с повреждениями нескольких органов. Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям.

Симптомы диафрагмальной грыжи
Проявление диафрагмальных грыж обусловлено перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того какие органы были вовлечены в патологический процесс. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больные жалуются на изжогу, отрыжку, боли в верхней части живота, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. У некоторых больных после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
Устанавливают  на основании жалоб, анамнеза, осмотра, и инструментальной диагностике. Основными методами которой являются: компьютерная томография с использованием водорастворимого йодсодержащего препарата, полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка при помощи контрастирования йодсодержащим веществом, эзофагогасродуоденоскопия.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, эрозийный эзофагит(эрозии в пищеводе), пищевод Баррета, пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы, что свою очередь может привести к очень серьёзным последствиям(некрозу внутренних органов).

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
На первом этапе совместно с гастроэнтерологом применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной активности желудочного содержимого, нормализации желудочно-кишечного тракта. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и развития осложнений выставляются показания к оперативному лечению.
В настоящее время существуют два основных метода хирургического лечения диафрагмальной грыжи(фундопликация по Nissen, фундопликация по Toupe), которые выполняются лапароскопическим способом. Своевременно выполненная операция избавляет пациента от вынужденного постоянного приема лекарственных препаратов, отказа от приема пищи(ввиду наличия рвоты) и возможных осложнений, которыми чревата запущенная форма диафрагмальной грыжи. После перенесенной операции пациент забывает обо всем и продолжает вести нормальный образ жизни.

Растяжение межмышечного апоневроза, соединяющего продольные поверхностные пучки мускулатуры брюшного пресса. Проявляется выпячиванием по срединной линии живота, болями в эпигастральной и околопупочной области, диспепсическими расстройствами, метеоризмом, запорами, недержанием мочи при нагрузках. Диагностируется при помощи пальпации, эхографии(УЗИ) брюшной стенки, Компьютерной томографии брюшной полости живота. 

Общие сведения
Растяжение сухожильного апоневроза прямых мышц, расположенного по средней линии живота, отмечается у 1% населения. Физиологический диастаз брюшной мускулатуры наблюдается у младенцев и у 66-100% беременных в 3 триместре гестационного периода. Стойкому выраженному расхождению мышц более подвержены женщины субтильного телосложения, выносившие больше одного ребенка, мужчины среднего и старшего возраста, страдающие абдоминальным ожирением. 

Причины диастаза
Возникновению заболевания способствует длительное повышение внутрибрюшного давления в сочетании с нарушением структуры волокон, формирующих срединную сухожильную мембрану передней брюшной стенки. По мнению специалистов в сфере пластической и абдоминальной хирургии, наиболее распространенными причинами расхождения прямых мышц являются:

• Беременность. Рост матки приводит к значительному растяжению стенки живота и увеличению брюшного давления. Ситуация усугубляется расслабляющим действием релаксина, который угнетает синтез коллагеновых волокон и стимулирует их распад, вследствие чего соединительная ткань становится более эластичной. Мышечный диастаз более выражен при многоплодии, многоводии, вынашивании крупного плода, ранее перенесенных кесаревых сечениях, раннем начале физических тренировок после родов.

• Несостоятельность мышечно-сухожильных структур. Недоразвитие мускульных волокон стенки живота провоцирует физиологическое расхождение пучков прямых мышц у новорожденных. Младенческий абдоминальный диастаз чаще наблюдается при недоношенности детей. Расширение белой линии вследствие дистрофических изменений тканей у взрослых женщин и мужчин встречается редко.

К числу факторов, потенцирующих расхождение брюшной мускулатуры, принадлежат ожирение, стремительное похудение, значительные физические нагрузки, запоры, хронические заболевания органов дыхания с надсадным кашлем, которые играют ведущую роль в развитии патологии у пациентов мужского пола. В группу риска также входят больные с врожденной дисплазией соединительной ткани, диастаз часто ассоциирован с наследственными коллагенопатиями — грыжами разной локализациями, варикозной болезнью, миопией, сколиозом, плоскостопием с вальгусной деформацией, частыми подвывихами лодыжек, геморроем.

Патогенез
Пусковым моментом формирования диастаза прямых мышц живота становится длительное растяжение брюшной стенки, обусловленное ростом матки, большим объемом висцерального жира, нарушениями пищеварения при употреблении новорожденным продуктов, вызывающих метеоризм. Под действием распирающих нагрузок прямые мышцы расходятся, а соединяющая их белая линия растягивается. 
Усугубляющим фактором становится ослабление межмышечного апоневроза вследствие несостоятельности волокон при коллагенопатиях, разрыхлении соединительной ткани. 
Восстановление размеров межмышечного апоневроза может нарушаться при ранних интенсивных тренировках для восстановления физической формы, поскольку сокращение прямых мышц пресса с одновременным повышением внутрибрюшного давления фиксирует белую линию в растянутом состоянии. Аналогичный эффект оказывает тяжелая физическая работа, расстройства, при которых кратковременно интенсивно напрягается брюшной пресс (запор, кашель). Сохранение диастаза при резком похудении обусловлено более медленным сокращением сухожильных волокон, которые не успевают подтянуться за уменьшающимся в объеме животом.

Классификация
Систематизация форм абдоминального диастаза проводится с учетом локализации участка растяжения и расстояния между внутренними краями прямых мышц. Такой подход позволяет определиться с тактикой ведения пациента и объемом хирургического вмешательства (при его необходимости). Пластические и абдоминальные хирурги различают следующие виды и степени растяжения белой линии: 

• По локализации диастаза. Выделяют надпупковый, подпупковый, смешанный варианты (с одновременным расхождением прямых мышц выше и ниже пупка). Растяжение апоневроза в области эпигастрия чаще диагностируется у мужчин, в мезогастральной и гипогастральной области — у женщин после перенесенных родов.

• По выраженности диастаза. При расхождении I степени расстояние между краями прямых абдоминальных мышц составляет от 2 до 5 см, при II степени — от 5 до 7 см, при III степени — больше 7 см. Чем более выражено растяжение, тем тяжелее клиническая симптоматика и сложнее предполагаемая операция.

Классификация вариантов болезни, используемая в пластической хирургии, учитывает состояние как прямых, так и других групп мышц живота. Соответственно выделяют диастазы типа А — классический послеродовый, B — с расслаблением нижней части и боковых отделов живота, C —распространяющийся до реберных дуг и мечевидного отростка, D — сочетающийся с отсутствием талии.

Симптомы диастаза
Клиническая картина болезни напрямую зависит от степени растяжения сухожильного апоневроза. На начальном этапе единственным проявлением диастаза является косметический дефект в виде выпячивания живота по белой линии. При напряжении пресса можно увидеть «желобок», разделяющий края прямых мышц. Расхождение может сопровождаться дискомфортом, умеренной болезненностью в эпигастрии, околопупочной области во время физических нагрузок, болью в пояснице, затруднениями при ходьбе. 
При прогрессировании заболевания отмечаются нарушения моторики кишечника (метеоризм, запоры), тошнота. У 66% женщин с послеродовым растяжением апоневроза наблюдается дисфункция мышц диафрагмы таза, которая клинически проявляется недержанием мочи в момент кашля, чихания. При выраженном диастазе могут выявляться признаки атрофии мускулатуры живота, венозного застоя в сосудах нижних конечностей.

Осложнения
При значительном расхождении краев прямых мышц (7 см и более) у пациентов нередко формируются грыжи пупочного кольца и белой линии живота, которые обусловлены наличием дефектов апоневроза и выходом органов брюшной полости вместе с брюшиной под кожу. Частым осложнением заболевания является спланхноптоз — опущение внутренних органов вследствие ослабления мускулатуры живота, что клинически проявляется хроническими запорами вплоть до развития кишечной непроходимости, тошнотой, тахикардией, головокружениями. При дискоординации работы мышц возникает чрезмерная нагрузка на позвоночник, которая может привести к постоянным болям в спине, нарушению осанки.

Диагностика
Постановка диагноза не представляет затруднений, поскольку диастаз прямых мышц живота всегда сопровождается характерной клинической картиной. Диагностический поиск при тяжелой стадии заболевания направлен на выявление возможных осложнений и нарушений в работе внутренних органов. План обследования пациента включает следующие физикальные и инструментальные методы:

• Пальпация живота. Определить наличие диастаза позволяет тест: больного просят лечь на спину, согнув ноги в коленях, и напрячь брюшной пресс. При этом врач может пропальпировать выступающие валики по краям прямых мышц и оценить ширину расхождения. Метод недостаточно эффективен у пациентов с избыточной массой тела вследствие затруднений при проведении пальпации.

• УЗИ брюшной стенки. Сонография – доступное неинвазивное исследование, с его помощью визуализируют растяжение и истончение белой линии, которым сопровождается увеличение расстояния между прямыми мышцами. При использовании ультразвукового метода можно определить наличие таких осложнений, как грыжи передней стенки живота, опущение брюшных органов.

• Рентгенография. Обзорная рентгенография ОБП дает возможность оценить размеры и взаимное расположение внутренних органов. У 84% пациентов наблюдается гастроптоз различной степени выраженности. Метод также помогает дифференцировать диастаз с другими патологическими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.

В стандартных лабораторных исследованиях (клиническом анализе крови, мочи, копрограмме) при неосложненном расхождении прямых мышц отклонения от нормы не обнаруживаются. Для комплексной оценки состояния внутренних органов пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, могут рекомендоваться КТ, МСКТ брюшной полости, измерение кислотности желудочного сока, УЗИ органов малого таза. 
Дифференциальная диагностика диастаза выполняется с врожденными аномалиями развития соединительной ткани, грыжами белой линии и пупочного кольца, хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (гастритами, энтероколитами), болезнями мочеполовой системы. Кроме осмотра абдоминального и пластического хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, уролога, гинеколога, младенцам — неонатолога или педиатра.

Лечение диастаза прямых мышц живота
Тактика ведения пациента определяется длительностью существования апоневротического растяжения, его степенью и типом. При развитии диастаза на фоне желудочно-кишечных, бронхолегочных и других заболеваний обязательно назначается лечение основной патологии. В младенческом возрасте используется выжидательный подход с принятием решения об оперативном укреплении брюшной стенки после 6 месяцев при наличии сопутствующих грыж и после 12 месяцев при сохранении диастаза и выраженной клинической симптоматике. 
Период наблюдения за женщиной после родов обычно составляет не менее года, при этом физиологическим считается растяжение апоневроза мышц живота до 2,0-2,5 см, сохраняющееся в течение первых 6-8 послеродовых недель. Женщинам с расхождением абдоминальных мышц показано ношение бандажа на протяжении 2-4 месяцев после родов, отказ от использования слингов, коррекция питания для обеспечения нормальной дефекации, поддерживание живота при кашле и чихании. 

Оперативное лечение диастаза проводится при расхождении мышц живота 2-3 степени, наличии сопутствующей пупочной грыжи. У женщин хирургическое вмешательство выполняется не ранее, чем спустя год после родов при отсутствии планов на новую беременность и хорошем состоянии брюшной мускулатуры. С учетом степени и характера растяжения, состояния окружающих тканей применяются различные виды операций:

• Эндоскопическая абдоминопластика. Во время вмешательства может устанавливаться сетчатый аллотрансплантат, сшиваться краевые участки прямых мышц, укрепляться грыжевой сеткой потенциально слабые зоны апоневроза. Возможно одновременное проведение герниопластики. Преимуществом малоинвазивной операции является минимальный косметический дефект, однако этот метод неприменим при необходимости иссечения избыточной ткани.

• Пластика диастаза через разрез или проколы. Традиционное ушивание диастаза(использование сетчатого имплантата) рекомендовано при наличии дряблых и растянутых участков кожи, которые планируется удалить в процессе операции. В ходе герниопластики используется сетчатый имплантат и накладываться швы на влагалища прямых мышц. При значительных отложениях подкожного жира проводится абдоминопластика.

Прогноз
Прогноз заболевания благоприятный.